Грыжа – это выхождение внутренних органов через врожденные или приобретенные дефекты брюшной стенки под кожу или в различные карманы и сумки брюшины. Брюшная стенка здорового человека – это своеобразная стена окружающая жизненно важное пространство – брюшную полость, в которой находятся внутренние органы. Она крепкая и эластичная. Эта особенность обеспечивается структурой стенки - мышцами и апоневрозами. Объем брюшной полости, и зависящее от него внутрибрюшное давление, постоянно изменяется при дыхании, кашле, чихании, физических нагрузках. При таком постоянстве и интенсивности работы, очень важно, чтобы в этой стене не было слабых мест. К сожалению, такие слабые места в брюшной стенке встречаются часто. Они могут проявиться сразу после рождения или через некоторое время, под действием тех или иных провоцирующих факторов. И тогда в проекции таких слабых мест возникает грыжа.
В зависимости от локализации грыжи подразделяются на паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, а если грыжа формируется в зоне послеоперационного рубца – послеоперационная вентральная грыжа.
Лечение грыж только хирургическое. Оно заключается в выделении грыжевого мешка, вправлении его содержимого в брюшную полость и ушивании дефекта брюшной стенки – собственно пластика. На сегодняшний день существуют два принципиально разных способа: натяжные и ненатяжные методики пластики.
Натяжная пластика подразумевает сшивание мышечно-апоневротических структур в области грыжевых ворот, как правило, с образованием дубликатуры. Принципиальным отличием ненатяжной пластики есть отсутствие натяжения тканей в зоне операции. При такой методике используется дополнительный пластический материал (чаще всего синтетический сетчастый имплант).
На современном этапе развития хирургии особое место отводится лапароскопическим операциям при грыжах. Использование видеоэндоскопического оборудования дает возможность через небольшие проколы проводить ушивание дефектов брюшной стенки, или, что чаще делается, фиксировать в толщу брюшной стенки или на ее внутреннюю поверхность сетчастый имплант. Лапароскопические операции отличаются целым рядом преимуществ по сравнению с открытыми вмешательствами (меньше риск возникновения спаечного процесса, отсутствует значительная травма брюшной стенки, меньше выраженный болевой синдром, более ранняя активизация пациентов, более короткий период пребывания в стационаре, реабилитации и раннее возвращение к активному образу жизни). Но есть и недостатки таких операций, из них необходимо выделить более высокую себестоимость лапароскопических операций и, очень важно, это наличие опытной бригады хирургов, прошедших специальную подготовку для выполнения таких оперативных вмешательств.
Каждый вид грыжи нуждается в своих способах лечения.
Из многочисленных модификаций операций наибольшее распостранение получили методики Шолдиса(Shouldice), Бассини(Bassini), Холстеда (Holsted), Купера(Cooper), Постемского(Postemsky). На сегодняшний день в мире выполняется около 20% грыжепластик натяжными методиками. Но процент неудовлетворительных результатов при таких пластиках остается непозволительно высоким.
В 1966 году директор Института Грыжи (Лос-Анджелес, США) I. Lichtenstein запускает программу научных исследований по разработке мероприятий направленнях на сокращение сроков реабилитации, уменьшение боли после операции, и уменьшение рецидивов. В результате почти двадцатилетней кропотливой работы, сотрудники Lichtenstein Hernia Institute разработали концепцию «tension-free» герниопластики, учитывающей дегенерацию тканей, а также степень натяжения тканей по линии шва с учетом разных методик пластики.
С июня 1984 года в Институте начали широко выполнять герниопластики с использованием сетчастых имплантов, которые ныне известны как операция Лихтенштейна. К середине 90х во всем мире было выполнено более 16 000 операций по этой методике не только в специализированных герниологических клиниках, но и в обычных хирургических центрах с количеством рецидивов около 1%. С этого момента эффективность операции Лихтенштейна признали даже самие ярые ее противники и скептики, а саму операцию стали называть «золотым стандартом» в хирургии паховых грыж.
Пластика паховой грыжи с использованием PHS подразумевает закрытие грыжевого дефекта специальным сложным трехмерным сетчастым имплантом по методике «».
Особое место в хирургии паховых грыж занимает лапароскопическая герниопластика. При этой методике грыжевые ворота закрываются изнутри брюшной полости с предбрюшинной фиксацией сетчастого импланта. Существуют два способа постановки сетки: ТАРР и ТЕР методики. Между собой они отличаются подходом к месту постановки сетки – через брюшную полость или полностью внебрюшинно. Преимущества лапароскопических операций при грыжах заключаются в низком проценте рецидивов (до 1%), минимальном болевом синдроме, возможностью выполнения операций с двух сторон одновременно, раннем начале физических нагрузок, ультракоротких сроках пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации.
До недавнего времени лечение таких грыж заключалось в закрытии грыжевого дефекта дубликатурой из мышечно-апоневротического слоя в вертикальном или горизонтальном направлении. Дряблость и атрофия мышц и апоневрозов или натяжение тканей были основной причиной рецидивов, которые достигали 15-45 %. Другим, не менее важным недостатком таких видов пластики, было повышение внутрибрюшного давления и развитие в связи с этим тяжелого патологического состояния называемого в англоязычной литературе абдоминальным компартмен синдромом.
Этих недостатков лишены ненатяжные методики с использованием сетчастых имплантов, которые получили название – аллопластика. В зависимости от постановки импланта под мышечно-апневротический слой, в линию мышц или на апоневроз различают три основные методики аллопластики: «on lay», «in lay», «sub lay». У каждой из них есть свои преимущества и недостатки. При высоком риске абдоминального компартмен синдрома возможно устранение грыжевого дефекта только сетчастым имплантом без сшивания краев грыжевых ворот. А при значительной слабости мышц и апоневроза возможно выполнить пластику двумя сетками расположенными в разных слоях брюшной стенки. Таким образом удалось значительно снизить количество рецидивов и улучшить результаты хирургического лечения грыж.
Повернення до списку